แบบคําขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2-01) ประกอบด้วย
ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคล ชื่อ-สกุล, ที่อยู่
ส่วนที่ 2 ยื่นคำขอในฐานะ
ส่วนที่ 3 ชื่อสถานที่ประกอบการ หรือชื่อสถานที่ทำงานสุดท้าย
ส่วนที่ 4 ขอรับเงิน ผ่านช่องทาง (รับที่สำนักงานประกันสังคมเอง หรือรับผ่านพร้อมเพย์)
ส่วนที่ 5 ขอรับประโยชน์ทดแทนในกรณี
ส่วนที่ 6 ยืนยันการเลือกรับสิทธิในกรณีใดกรณีหนึ่ง
ส่วนที่ 7 ลงลายมือชื่อ เพื่อเป็นหลักฐานลายลักษณ์อักษร
หมายเหตุ ผู้ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนจำเป็นต้องอ่านรายละเอียดในเอกสารประกอบการยื่นคำขอให้เข้าใจก่อน เพื่อเตรียมเอกสารต่างๆ ที่ต้องใช้พร้อมกับแบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน
ตัวอย่างการกรอก แบบฟอร์มคําขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2-01)

แบบฟอร์มคําขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2-01) สามารถดาวน์โหลดแบบไฟล์ word แล้วนำไปแก้ไข เพิ่ม ลบข้อความได้เลย เพื่อให้ครอบคลุมตามความต้องการของแต่ละคน