เป็นแบบฟอร์มเพื่อยื่นคำร้องขอในการแจ้งเลิกการประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่นหรือเจ้าหน้าที่ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง เพื่อแสดงเจตจำนงว่าผู้ยื่นคำร้องขอหรือผู้ประกอบกิจการต้องการเลิกกิจการ และได้เลิกประกอบกิจการจริง พร้อมแจ้งสาเหตุและเหตุผลที่จำเป็นต้องเลิกประกอบกิจการ
แบบฟอร์มคำขอแจ้งเลิกการประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ (อภ.๕) ประกอบด้วย
- เขียนที่ (ระบุสถานที่ที่เขียนคำขอ) พร้อม วัน เดือน ปี
- ข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ยื่นคำขอ
- ระบุข้อมูลใบอนุญาต ได้แก่ ใบอนุญาตเล่มที่, เลขที่, ปี พ.ศ., ประกอบกิจการประเภท, ลำดับที่
- ข้อมูลของสถานประกอบกิจการ ชื่อสถานประกอบกิจการ, ที่ตั้ง/ที่อยู่, เบอร์โทรศัพท์
- ระบุความประสงค์ในการขอแจ้งเลิกประกอบกิจการ เนื่องจาก….. พร้อมระบุวัน เดือน ปี
- ลงลายมือชื่อผู้ยื่นคำร้องขอเลิกกิจการ
- ส่วนของความเห็นของเจ้าพนักงานสาธารณสุข เพื่อเป็นการยืนยันว่าผู้ยื่นคำร้องขอเลิกประกอบกิจการจริงหรือไม่
- ส่วนของคำสั่งของเจ้าพนักงานท้องถิ่น เพื่อเป็นการ อนุญาต / ไม่อนุญาต ให้ผู้ยื่นคำร้องขอเลิกประกอบกิจการ
ตัวอย่างการกรอกแบบฟอร์มคำขอแจ้งเลิกการประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ (อภ.๕)
แบบฟอร์มคำขอแจ้งเลิกการประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ (อภ.๕) สามารถดาวน์โหลดแบบไฟล์ word แล้วนำไปแก้ไข เพิ่ม ลบข้อความได้เลย เพื่อให้ครอบคลุมตามความต้องการของแต่ละคน
